Samenvattend rapport Rechtmatige uitvoering Zorgverzekeringswet

• De NZa heeft geen aanwijzingen gevonden die duiden op onrechtmatigheden bij zorgverzekeraars ten aanzien van de acceptatieplicht, de zorgplicht en het verbod op premiedifferentiatie (de hoekstenen van de Zvw). Dat neemt niet weg dat er verbeteringen mogelijk zijn.
• De NZa heeft geconstateerd dat  - qua uitkomst - de kwaliteit van de gecontracteerde zorg bij zorgpolissen met beperkende voorwaarden niet lager is dan bij gewone naturapolissen. De NZa wordt nogmaals expliciet gevraagd of er specifieke kwaliteitsinhoudende dan wel andere criteria aan de selectie van zorgaanbieders bij een budgetpolis ten grondslag liggen. Het onderzoek is naar verwachting voor de zomer van 2016 gereed.
• In de Zvw staat dat de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg niet zo laag mag zijn dat dit een belemmering is voor de verzekerde om zorg te betrekken bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder (hinderpaalcriterium).
• De NZa maakt als toezichthouder kenbaar hoe zij op dit onderdeel zal toezien en wil dat zorgverzekeraars een lager percentage dan 75 procent motiveren en zo nodig onderbouwen. Volgens de NZa kan het opnemen van een hardheidsclausule in de modelovereenkomst hierbij ook een rol spelen.
• De NZa heeft haar beleidsregel omtrent informatieverstrekking door zorgverzekeraars aangescherpt om te zorgen voor een betere en duidelijkere informatieverstrekking richting de verzekerden, bijvoorbeeld over welke zorgaanbieders zijn gecontracteerd.

Zorgplicht
Zorgverzekeraars hebben met ingang van 1 januari 2015 een meldplicht wat betreft de zorgplicht voor cruciale zorg. Dit is vastgelegd in de beleidsregel ‘Overmacht continuïteit van cruciale zorg’ (TH/BR-017). Hierin is opgenomen dat indien zorgverzekeraars niet aan hun zorgplicht voor cruciale zorg kunnen voldoen, zij dit moeten melden bij de NZa. De NZa heeft hier geen meldingen over ontvangen.

Acceptatieplicht
In 2014 en de eerste helft van 2015 heeft de NZa onderzoek gedaan op het gebied van de acceptatieplicht. Uit dit onderzoek volgden geen indicaties dat zorgverzekeraars niet voldeden aan de acceptatieplicht. In de eerste helft van 2015 is specifieke aandacht uitgegaan naar de naleving van de acceptatieplicht door volmachten. Daaruit blijkt dat volmachten nauwelijks een financiële prikkel hebben om te selecteren op risico’s en dat de zorgverzekeraars goed controleren of de acceptatieplicht door volmachten wordt nageleefd.

Download:

- Kamerstuk (Word, 6 pagina's)

- Samenvattend rapport (pdf, 72 pagina's)

- Stand van de zorgmarkten 2015 (pdf, 59 pagina's)

Bron: Rijksoverheid / NZA