Kifid: Risico verkeerd ingevulde gezondheidsverklaring voor rekening aanvrager

Verzekerde is na de totstandkoming van de verzekering overleden. Verzekeraar heeft zich op het standpunt gesteld dat hij de aanvraag bij kennis van de ware stand van zaken niet geaccepteerd zou hebben. Dit standpunt dient getoetst te worden aan het acceptatiebeleid van een redelijk handelend verzekeraar. Vanwege het ontbreken van een medisch dossier kan deze toetsing echter niet plaatsvinden.

Bij de beantwoording van de onderhavige vraag geldt  als uitgangspunt een toetsing aan het  acceptatiebeleid van een redelijk handelend verzekeraar. De Commissie stelt vast dat Verzekeraar zijn beroep op artikel 7:930 lid 4 BW gemotiveerd heeft aan de hand van zijn eigen, interne acceptatiebeleid, welk acceptatiebeleid is vastgelegd in richtlijnen opgesteld door zijn herverzekeraar Reinsurance Group of America. Dit beleid houdt in dat een verzekeringsaanvraag wordt afgewezen als sprake is van de combinatie diabetes mellitus II en verhoogde bloeddruk (hoofdregel), tenzij uit medische informatie blijkt dat op de hoofdregel een uitzondering kan worden gemaakt. Of toepassing van dit beleid tot een uitzondering op de hoofdregel zou hebben geleid is niet vast komen te staan. Een toetsing aan de concrete medische omstandigheden van onderhavig geval heeft niet plaatsgevonden en kan ook niet plaatsvinden omdat er geen medisch dossier is. Alleen de Toetsingscommissie Gezondheidsgegevens beschikt over medische informatie, en dan nog alleen die informatie die betrekking heeft op de gezondheidsgegevens van de verzekerde ten tijde van het sluiten van de verzekering die in relatie staat tot de overlijdensoorzaak.
Vanwege het medisch beroepsgeheim mogen artsen aan verzekeraars geen medische informatie over een overleden patiënt verstrekken.
De vraag of een redelijk handelend verzekeraar de aanvraag van de partner van Consument zou hebben afgewezen of zou hebben geaccepteerd is vanwege het ontbreken van concrete medische informatie dus niet te beantwoorden.

Verzekeraar mag zich om die reden op het standpunt stellen dat zij de hoofdregel van haar acceptatiebeleid toepast en geen uitkering hoeft te verstrekken nu het hem niet valt toe te rekenen dat er geen medisch dossier beschikbaar is. De kans dat verzekerde (overledene) wel zou zijn geaccepteerd komt vanwege de foutief door hem beantwoorde vragen op de gezondheidsverklaring voor zijn rekening. De Commissie tekent aan dat dit anders zou kunnen zijn als onaannemelijk is dat de medische informatie – als deze wel beschikbaar was geweest – de beslissing van de Verzekeraar had kunnen dragen. Daarvan is in deze zaak echter geen sprake.

Nu Verzekeraar als gevolg van het feit dat de partner van Consument aan hem informatie heeft onthouden die voor de beoordeling van het risico zoals zich dat heeft verwezenlijkt van belang was, geen uitkering verschuldigd is, kan de vraag of de aandoeningen waaraan de partner van Consument voor zijn overlijden leed hebben bijgedragen aan zijn overlijden, onbesproken blijven. Het causaliteitsbeginsel mist hier toepassing.

Klik hier voor de volledige uitspraak.

Bron: Kifid