Betere fraude bestrijding

Onder strikte voorwaarden mogen medische adviseurs (altijd een arts) van de zorgverzekeraar, die een medisch beroepsgeheim hebben, als allerlaatste stap, als aantoonbaar is dat het op een andere manier niet kan, in een deel van het dossier kijken waarop de controle betrekking  heeft (bijvoorbeeld controleren of een behandeling echt heeft plaatsgevonden). Deze medisch adviseur heeft een strikte, van de zorgverzekeraar afgegrensde taak. Deze is ondergebracht in een aparte functionele eenheid en afgescheiden van de rest van de organisatie van de zorgverzekeraar. Hiermee is zijn onafhankelijkheid geborgd. Op de verwerking van persoonsgegevens door verzekeraars wordt toegezien door de NZa en de Autoriteit Persoonsgegevens.

Deze controle gebeurt al decennia lang bij de naturapolis (al tijdens het ziekenfonds) en ook bij een restitutiepolis als er een contract tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar is afgesloten. Alleen bij een restitutiepolis waar geen contract was afgesloten, zoals bij Europsyche het geval was, kon dit niet. Dit verschil wordt nu gelijk getrokken, waardoor de zorgverzekeraar ook op dergelijke fraude beter kan controleren. Alleen als ultimum remedium en onder strikte voorwaarden kan de zorgverzekeraar van deze bevoegdheid gebruik maken. Zij zullen als zij het dossier hebben ingezien, hierover de patient achteraf informeren. De Nza ziet toe dat zorgverzekeraars zich aan deze strikte voorwaarden houden.

Bron: Rijksoverheid

Sinds 2011 hebben verzekeraars wettelijk het recht op inzage in het medisch dossier in het kader van controles. Zijn er onduidelijkheden, dan moeten zorgverlener en zorgverzekeraar hier het gesprek over aangaan. De wet stelt dat als allerlaatste mogelijkheid de medisch adviseur van een verzekeraar (dat is een arts, met een medisch beroepsgeheim) patiëntendossiers mag inzien. Wat de LHV betreft kan dit nooit zonder toestemming van de patiënt. Het beroepsgeheim is een cruciaal onderdeel van de vertrouwensrelatie tussen patiënten en artsen. Daar mag niet lichtvoetig mee worden omgesprongen.

Verzekeraars moeten voortaan patiënten informeren als zij hun dossiers hebben ingezien. Dit informeren moet achteraf gebeuren. Tot op heden hoeven verzekeraars dit nog niet te melden. Dat is de strekking van de wetswijziging over inzage van zorgverzekeraars in patiëntendossiers in het kader van declaratiecontrole, waar de Tweede Kamer mee heeft ingestemd. De LHV blijft er echter voor pleiten dat patiënten vooraf om toestemming wordt gevraagd.

Bron: LHV (Landelijke Huisartsen Vereniging)

KNMG heeft in een artikel 'Materiële controle door zorgverzekeraars: feiten op een rij' de hoofdpunten benoemd.

Bron: KNMG (Artsenfederatie KNMG)