Wat is risicoverevening?

In Nederland geven we per jaar ongeveer 40 miljard euro uit aan zorg in de Zorgverzekeringswet (Zvw). Een zorgverzekeraar kiest zijn eigen verzekerden niet en mag een persoon ook niet weigeren voor de basisverzekering. Ook het vragen van een hogere premie aan iemand die veel zorgkosten maakt is niet toegestaan. En dus maakt de ene zorgverzekeraar afhankelijk van de gezondheid van zijn verzekerden meer kosten dan de andere.

Risicoverevening

In Nederland kennen wij het solidariteitsprincipe: we dragen samen de kosten voor ziek zijn, zodat medisch noodzakelijke basiszorg voor alle mensen toegankelijk en betaalbaar is en blijft. Om het voor zorgverzekeraars mogelijk te maken om dit ook zo uit te voeren (en te blijven uitvoeren) is de risicoverevening bedacht. We verdelen als het ware de werkelijk door de zorgverzekeraar gemaakte kosten over alle zorgverzekeraars.

Zorgverzekeringsfonds

Risicoverevening wordt betaald uit het Zorgverzekeringsfonds. Het Zorginstituut Nederland beheert dit fonds. Een zorgverzekeraar met relatief veel gezonde verzekerden (een ‘gezonde’ populatie) maakt gemiddeld 1.000 euro aan zorgkosten per persoon. Bij een zorgverzekeraar met een ‘ongezonde’ populatie lopen die kosten op tot gemiddeld 4.000 euro per persoon. Het verschil in gemaakte zorgkosten wordt verevend (verrekend) en betaald uit het Fonds. Daarbij wordt rekening gehouden met de inkomsten die de zorgverzekeraar heeft uit de basispremie en het eigen risico.

Ex ante verevening

Vektis levert elk jaar namens alle zorgverzekeraars gegevens over kenmerken van verzekerden en hun zorgkosten aan een onderzoeksbureau. In totaal zijn we 7 tot 8 maanden bezig om al deze data te vergaren en te controleren. Dit bureau voert het risicovereveningsonderzoek uit. Zij voorspellen op basis van een model en de zorgpopulatie hoe hoog de zorgkosten voor het komende jaar per zorgverzekeraar zullen uitvallen. Dit wordt ook wel de ‘ex ante verevening’ genoemd, het voorafgaand aan het jaar inschatten van de zorgkosten.

Bijstelling verevening

Naast de verevening vooraf (ex ante) op basis van voorspelde kosten, vinden er achteraf enkele bijstellingen plaats. Daarin wordt rekening gehouden met verzekerden die per
1 januari wisselen van zorgverzekeraar en ook met geboortes en sterfte gedurende het jaar. In de ex ante verevening wordt het leeuwendeel van de kosten al verevend. Maar pas na 3 jaar is de risicoverevening compleet en wordt er definitief afgerekend.

Bij de risicoverevening gaat het overigens alleen om de voorspelbare zorgkosten. Niet-voorspelbare kosten, zoals die van iemand die en ongeluk krijgt worden niet meegenomen in de verevening. Die zijn voor rekening van de zorgverzekeraar.

Bron: Vektis