Bevestig uw aanmelding

U ontvangt nu een e-mailbericht van waaruit u uw aanmelding moet bevestigen. Zonder deze bevestiging ontvangt u niet dagelijks actuele en praktische informatie. Doe het gelijk even!

Stuur mij dagelijks actuele en praktische informatie
Bekijk alle diensten
26 jun 2018 Nieuws

Rechtspraak: informatieplicht zorgverzekering

Wie moet verzekerde informeren bij welke zorgaanbieder hij zonder bijbetaling terecht kan met een budget zorgverzekering?
  • Dagelijkse e-mail nieuwsbrief
  • Kennisbank met 1000+ artikelen
  • Rekenmodellen en downloads
  • Persoonlijk archief
  • Inclusief Permanent Actueel module!!

Zorgverzekeraars (waaronder Zilveren Kruis) bieden doorgaans twee typen zorgverzekeringen aan: een naturapolis en een restitutiepolis.
Bij een restitutiepolis heeft de verzekerde recht op vergoeding van (kort weergegeven) de kosten van een behandeling door een door hem gekozen zorgverlener.

Bij een naturapolis heeft de verzekerde recht op (wederom kort weergegeven) vergoeding van een behandeling door een door de zorgverzekeraar gecontracteerde zorgverlener.

Kiest de verzekerde voor behandeling door een niet-gecontracteerde zorgverlener, dan krijgt hij slechts een gedeelte van de kosten van die behandeling vergoed. Het restant moet de verzekerde zelf betalen. De premie voor een restitutieverzekering ligt veelal hoger dan die voor een naturaverzekering.

Sturing

Eén van de voorwaarden bij de Basis Budgetpolis is dat verzekerden zich voor planbare ziekenhuiszorg – dat wPrimaire verantwoordelijkheid zorgverzekeraar, niet zorgaanbiederil zeggen medisch specialistische zorg die geen spoedzorg is – moeten wenden tot een gelimiteerd aantal speciaal door Zilveren Kruis voor de Basis Budgetpolis gecontracteerde ziekenhuizen om de behandeling volledig vergoed te krijgen. Indien verzekerden in afwijking daarvan bij planbare zorg kiezen voor een niet-gecontracteerd ziekenhuis, moeten zij de factuur van het ziekenhuis zelf betalen en krijgen zij volgens de polis 75% van het gemiddeld gecontracteerd tarief van Zilveren Kruis vergoed.

Verleggen informatieplicht

Zilveren Kruis heeft de ziekenhuizen die niet waren gecontracteerd voor de Basis Budgetpolis (waaronder de Ziekenhuizen) bij brief van 19 december 2013 laten weten:

“Verzekerden met een [Basis Budgetpolis, rb] kunnen alleen gebruik maken van uw ziekenhuis in het geval van basis- of complexe spoedzorg, verloskunde of op basis van een tertiaire verwijzing. In alle andere gevallen beschouwen wij het ziekenhuis als niet gecontracteerd en zullen wij declaraties op die wijze afhandelen. (…) Dit betekent dat declaraties (…) afgewezen worden en u de kosten zelf bij de verzekerde in rekening brengt. De verzekerde kan de nota indienen bij [Zilveren Kruis, rb]. Verzekerden ontvangen een vergoeding conform de polisvoorwaarden. Deze vergoeding is maximaal 70% van het marktconforme tarief.

Wij willen u erop wijzen dat het uw verantwoordelijkheid is onze verzekerden juist, volledig en verifieerbaar te informeren over de kosten van de behandeling. Voor rechtstreekse declaratie aan verzekerden is een geneeskundige behandelingsovereenkomst nodig met verzekerden in de zin van artikel 7:446 BW. Dat houdt tevens in dat de verzekerde op grond van artikel 7:448 BW adequaat geïnformeerd wordt over de voorgenomen behandeling, en dus ook over de kosten en eigen betalingen voor de medische verrichting. Voor verrichtingen is vervolgens toestemming van de patiënt nodig (artikel 7:450 BW). Indien (1) niet of onjuist is voorgelicht over eventuele eigen bijdragen en (2) daarvoor niet uitdrukkelijk toestemming is gegeven door de verzekerde, dan ontstaat geen titel voor betaling van de verrichting.”

COV-check

Bij brief van 24 januari 2014 heeft MCH/Bronovo, in reactie op de brief van Zilveren Kruis van 19 december 2013, aan Zilveren Kruis te kennen gegeven dat het voor ziekenhuizen praktisch ondoenlijk is om door middel van een COV-check te achterhalen welke patiënten zijn verzekerd door middel van een Basis Budgetpolis. Zij heeft in dit verband aangegeven dat een COV-check alleen informatie oplevert over de vraag bij welke zorgverzekeraar een patiënt is verzekerd, maar niet wat voor soort polis de patiënt heeft afgesloten. Dat zou alleen mogelijk zijn als MCH/Bronovo verder inlogt in Vecozo en handmatig controleert wat voor soort polis is afgesloten.

Beoordeling

De vraag die in deze procedure voor ligt, is wie er verantwoordelijk voor is dat de verzekerden weten waar zij (financieel) aan toe zijn. Daarnaast is aan de orde voor wiens rekening de declaraties komen van planbare zorg, die door niet-gecontracteerde ziekenhuizen is verleend aan verzekerden met een Basis Budgetpolis, indien die verzekerden stellen niet te hebben geweten dat het ziekenhuis niet was gecontracteerd voor de Basis Budgetpolis. Zilveren Kruis stelt zich – kort gezegd – op het standpunt dat het (ook) op de weg van de Ziekenhuizen ligt om te controleren op welke wijze haar patiënten zijn verzekerd en om die patiënten in voorkomend geval vooraf te waarschuwen dat de door hen gewenste behandeling niet volledig door hun zorgverzekeraar zal worden vergoed. Laten zij dit na, dan hebben zij geen recht op vergoeding voor de verleende zorg. De Ziekenhuizen voeren aan dat het primair de taak van de verzekeraar (en de verzekerde zelf) is ervoor te zorgen dat de verzekerde precies weet in welke gevallen hij recht heeft op (volledige) vergoeding van een medische behandeling.

Rechtbank

De rechtbank ziet zich gesteld voor de vraag of de Ziekenhuizen een wettelijke informatieplicht hebben veronachtzaamd, waardoor er geen rechtsgeldige geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand is gekomen, dan wel de overeenkomst vernietigbaar is op grond van dwaling door de verzekerden. De rechtbank is – met de Ziekenhuizen – van oordeel dat hiervan geen sprake is en overweegt daartoe als volgt.

De rechtbank neemt tot uitgangspunt dat het primair de eigen verantwoordelijkheid van de verzekerde is na te gaan of zijn zorgverzekeraar een vergoeding biedt voor de zorg die hij in een ziekenhuis moet of wil ondergaan. Hij is immers degene die gekozen heeft voor een bepaalde polis en beschikt over de daarbij behorende polisvoorwaarden.

Zorgverzekeraars

Daarnaast dragen zorgverzekeraars de verantwoordelijkheid hun verzekerden, met wie zij immers een zorgverzekeringsovereenkomst hebben gesloten waaruit voor de verzekerden al dan niet (volledige) vergoedingsrechten voortvloeien, goed te informeren omtrent de voorwaarden van de gesloten zorgverzekeringsovereenkomst. Als de verzekerden onjuist of onvolledig zijn geïnformeerd, zou dat er immers toe kunnen leiden dat deze verzekerden bij het aangaan van de verzekeringsovereenkomst dwalen over de inhoud en rechtsgevolgen van die overeenkomst.

De primaire verantwoordelijkheid ligt dan ook bij de zorgverzekeraar, niet bij de zorgaanbieder.

Bron: Rechtspraak.nl

Downloads

Downloads zijn alleen beschikbaar als u bent ingelogd. Log graag in of neem een abonnement.

Rubrieken

Dossiers

Opvoerdatum

26 jun 2018

Laatst gewijzigd

26 jun 2018

Adresgegevens

Fintool
Vlinderweg 2 | Unit 0.24
2623 AX Delft

Telefoon 085 - 111 89 99
Telefax 085 - 111 88 80
E-mail: info@fintool.nl

Fintool bv © 2003/2017. Alle rechten voorbehouden.
Lees graag de leveringsvoorwaarden en het privacy reglement.